AAPD. Periodontal Diseases of Children and Adolescents. Pediatric Dentistry, Number 6, Reference Manual 2016, pp. 388-396(9)
Çocuklarda ve genç erişkinlerde gözlemlediğimiz periodontal durumların tamamını kapsayan güzel bir derleme. Ama hala aynı fikirdeyim. Biz Pedodontist'ler periodontal sorunların yönetiminde yeterli ve yetkin değiliz. Özellikle oluşum mekanizması ve tedavi uygulamaları hakkındaki bilgi ve pratiğimizi acil olarak arttırmamız gerekli. Yayında geçen şu söz önemli "Her ne kadar görülme sıklığı düşük olsa da, çocuklar ve genç erişkinlerde rutin dental kontrollerin bir bileşeni olarak periodontal değerlendirmenin de yapılması gerekmektedir".
Epidemiyolojik çalışmalar çocuk ve genç erişkinlerde farklı düzeylerde gingival enfeksiyonlarının olabileceğini göstermekte. Bu rahatsızlıklardan yıkıcı periodontal hastalıkların görülme sıklığı genç bireylerde yetişkinlere göre daha düşük. Ayrıca periodontal ligament ve destekleyici kemik kaybı küçük yaşlarda nadir olsa da, 12-17 yaş arası genç erişkinlerde görülme sıklığı, 5-11 yaş arasındaki çocuklara kıyasla daha yüksek. Çocuklar ve genç yetişkinler arasında çok sayıda dişin etkilendiği ileri düzeyde periodontal sorunların prevalansının yaklaşık yüzde 0,2 ila 0,5 olduğunu gösterilmiş. Her ne kadar görülme sıklığı düşük olsa da, çocuklar ve genç erişkinlerde rutin dental kontrollerin bir bileşeni olarak periodontal değerlendirmenin de yapılması gerekmekte. 1999'da Amerikan Periodontoloji Akademisi'nin düzenlediği çalıştayda yeni bir sınıflama sistemi tanıtıldı. Bu sistemde genç bireyleri etkileyebilecek periodontal enfeksiyonlar şu şekilde sınıflanmıştır:
dental plak kaynaklı dişeti hastalıkları
kronik periodontitis
agresif periodontitis
sistemik hastalıkların bir belirtisi olarak periodontitis
nekrotizan periodontal hastalıklar
Dental plak kaynaklı diş eti hastalıkları
Sadece dental plakla ilişkili diş eti iltihabı ve endokrin sistemle ilişkili sistemik faktörler tarafından değiştirilen gingival hastalıklar
Gingivitis herhangi bir kemik kaybı veya diş etinde ataman kaybı olmadan diş eti enflamasyon ile karakterize bir rahatsızlık ve çocuklarda yaygın olarak gözlenir. Bu hastalığın mikrobiyolojisi tam olarak karakterize edilmemiş olmakla birlikte çocuklarda yapılan deneysel çalışmalarda yetişkinlerle kıyasla Actinomyces sp., Capnocytophaga sp., Leptotrichia sp. ve Selenomonas sp. subgingival sıvıda daha yüksek olduğu tespit edilmiş.
Ergenlik başlangıcı sırasında gonadotropik hormon seviyelerindeki değişiklikler de dahil olmak üzere hormon seviyelerindeki normal ve anormal dalgalanmalar, diş plağına gingival inflamatuar yanıtını değiştirebilir. Benzer şekilde, diyabetli hastalarda insülin seviyelerindeki değişiklikler gingival sağlığı etkileyebilir. Her iki durumda dental plaka karşı inflamatuar yanıt artışı olur. Bununla birlikte gingiva durumunun düzeltilmesinde genellikle bakteriyel birikintilerin tamamen uzaklaştırılmasına ve günlük ağız hijyeninin iyileştirilmesi faydalıdır.
Periodontitis
Sistemik hastalıkların bir belirtisi olarak periodontitis, kronik periodontitis ve agresif periodontitis
Çocuklar ve ergenler, 1999 Uluslararası Periodontal Hastalıklar ve Durumların Sınıflandırılması Çalıştayı'nda (agresif periodontitis, kronik periodontitis ve sistemonik hastalıkların varlığına bağlı periodontitis) bildirildiği gibi, bu periodontitis formlarından herhangi birine sahip olabilirler. Bununla birlikte, kronik periodontitis erişkinlerde daha yaygın iken, agresif periodontitis çocuklarda ve genç erişkinlerde daha yaygındır.
Agresif periodontitisin birincil özellikleri ailesel geçiş ile birlikte hızlı ataçman ve kemik kaybı geçmişi bulunmasıdır. Fagosit anormallikleri ve aşırı yanıt veren makrofaj fenotipi bulunması da ikincil özellikleridir. Agresif periodontit lokalize veya generalize olabilir. Lokalize agresif periodontitis hastalarında en az iki daimi birinci azı dişinde ve keserlerde interproksimal ataçman kaybı bulunmakta. Ancak daimi birinci azı dişleri ve kesici dişler dışında iki dişten daha fazla sayıda dişte ataçman kaybı gözlenmemesi gerekir. Generalize agresif periodontitis hastalarında, daimi birinci azı dişleri ve kesici dişlerdışında en az üç dişi içine alan generalize interproksimal ataçman kaybı görülür. Genç bireylerde, bu hastalıkların başlangıcı genellikle pubertal dönem civarında olur. Bazı araştırmacılar, lokalize formun kendi kendini sınırladığından bahsederken, diğerleri bunun olmadığını iddia etmekte. Başlangıçta lokalize agresif periodontitis tanısı konan bazı hastaların daha sonra generalize olduğu, ya da 6 yıllık kontrollerinde periodontal olarak sağlıklı hale gelebildikleri bildirilmiş.
Lokalize agresif periodontitis sistemik hastalığı bulunmayan çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür ve daimi dişleri saran alveolar kemikte ciddi kayıp ile karakterizedir. Çoğunlukla hastalık daimi birinci azı dişler ve kesici dişler etkilenir. Bununla birlikte, lokalize agresif periodontitis hastalarından elde edilen retrospektif veriler, daimi birincil azı dişlerinin çevresindeki kemik kaybının hastalıkta erken bir bulgu olabileceğini göstermekte. Yapılan bir çalışmada lokalize agresif periodontitis için risk doğuran dördüncü kromozom üzerinde bir gen bulunmuş. Farklı popülasyonlarda yapılan çalışmalarında bu genin doğrulanamamış olması, agresif periodontitisin genetik ve/veya etiyolojik heterojenite olabileceğini göstermiş. Lokalize agresif periodontitis için görülme sıklığı coğrafik olarak değişmekle birlikte farklı genç erişkin popülasyonlarında yüzde 0,1 ile 15 arasında. Çoğu çalışma düşük bir prevalans (%0,2) göstermekle birlikte bu oran Afrikalı-Amerikan popülasyonlarında (%2,5) belirgin şekilde daha yüksek.
Birçok çalışmada, lokalize agresif periodontitis bulunan hastalarda genellikle çok az supragingival dental plak veya diştaşı bulunmuş. Bazı araştırmacılar ise diğer periodontal hastalıklara benzer seviyelerde plak ve diş taşı tespit etmiş. Etiyolojik açıdan bakıldığında yüksek derecede virülan Actinobacillus aktinomisetemcomitans türlerinin Bacteroides benzeri türlerle kombine halde bulunduğu görülmüş. Bazı popülasyonlarda Eubacterium sp. lokalize agresif periodontitis varlığı ile ilişkilendirilmiş. Sonuç olarak günümüze kadar lokalize agresif periodontitis vakalarında tek bir mikroorganizma türü sorumlu tutulamamış.
Lokalize agresif periodontitis hastalarının nötrofillerinde farklı şekillerde fonksiyonel bozukluklar bulunduğu bildirilmiş. Bu bozukluklar kemotaksi, fagositoz, bakterisidal aktivite, süperoksit üretimi, FcgIIIB (CD16) ekspresyonu, lökotrien B4 üretimi ve Ca2 + kanalı ve ikinci haberci aktivasyonudur. Kemotaksideki kusur için bazı araştırmacılar tarafından içsel bir kusur ve bazıları tarafından da uyarılmış bir kusur olduğu düşünülmekte. Bu fonksiyonel kusurların bireylerin lokalize agresif periodontitis duyarlılığı üzerindeki ne oranda etkili olduğu bilinmemekle birlikte, bazı hastalarda hastalıkların klinik seyrinde rol oynaması mümkün. Gerçekten de, fagosit anormallikleri sergileyen vakalarda, tedaviden sonra nötrofil kusurları hala devam edebilmekte. Kemoatraktan reseptörü ve GP-110 olarak adlandırılan bir hücre yüzeyi glikoproteininin anormal derecede düşük olması lokalize agresif periodontitis moleküler belirteçlerdir. LFA-1 ve Mac-1 gibi nötrofiller ve monositler üzerindeki yapışma reseptörleri lokalize agresif periodontitis hastalarında normaldir.
Generalize agresif periodontitis herhangi bir yaşta başlayan ve tüm dentisyonu etkileyen ergen ve genç erişkinlerin bir hastalığı olarak düşünülür. Generalize agresif periodontitis bulunan bireylerde belirgin periodontal enflamasyon ve ileri düzeyde plak ile taş birikimi görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde, ergenlerde (14 ile 17 yaş arası) generalize agresif periodontitis prevalansı %0,13 olarak gözlenmiş. Etkilenen dişlerin subgingival bölgelerinde Porphyromonas gingivalis'in içinde olduğu dahil olmak üzere yüksek oranda hareketsiz, fakültatif anaerobik, gram negatif rodlar bulundurur. Bir yayında, P. gingivalis ve Treponema denticola düzeyleri generalize agresif periodontitis ve lokalize agresif periodontitis hastalarında kontrol grubunda göre anlamlı olarak yüksek olduğu, generalize agresif periodontitis hastalarında en yüksek seviyede olduğu görülmüş. Generalize agresif periodontitisli hastalarda nötrofiller, lokalize agresif periodontitisli olanlarda olduğu gibi baskılanmış kemotaksi ve buna eşlik eden GP-110'da azalma gözlenir. Ortaya çıkan durum agresif periodontitisin iki farklı şekli arasında bir ilişki olduğunu düşündürmekte.
İmmünoglobulinler gibi immünolojik faktörlerdeki değişikliklerin agresif periodontitte olduğu bilinmekte. İmmünoglobulinlerin hem genetik hem de çevresel faktörlerden etkilendiği, bunun yanı sıra agresif periodontit hastalarında koruyucu şekilde hastalığı sınırlayıcı etkileri olduğu görülmüş. İnsan IgG antikor molekülleri (immünoglobulin G), IgG1-4 olarak adlandırılan dört alt sınıfa ayrılır. A. actinomycetemcomitans'a duyarlı antikorların çoğu, yüksek moleküler ağırlıklı lipopolisakaritlere özeldir ve IgG2 alt sınıfına sahiptir. Bu antikor tepkisi koruyucu bir etki oluşturur. Zira periodontitisin erken safhasında A. actinomycetemcomitans lipopolisakkarit ile etkileşen yüksek konsantrasyonlarda antikor bulunan hastalarda, bu antikora sahip olmayan hastalardan önemli ölçüde daha az ataçman kaybı gözlenmiş.
Serumdaki tüm IgG2 seviyesi genetik olarak kontrol edilir. Bu seviyelerin ayrıca periodontal durumdan (lokalize agresif periodontitis hastalarında çok yüksek seviyelere sahiptir), ırktan (Afrikalı Amerikalılar'da Kafkasyalılardan daha yüksek seviyelere sahiptir) etkilenir ve sigara (sigara içenlerin IgG2 seviyeleri daha düşüktür. Bu faktörler ayrıca A. actinomycetemcomitans'a özel antikor cevabından da etkilenir.
Bu nedenle, IgG2'nin sağladığı koruyucu antikor yanıtı ve agresif periodontitin klinik durumu, hastaların genetik arka planının yanı sıra sigara ve bakteriyel enfeksiyon gibi çevresel faktörler tarafından değiştirilir.
Agresif periodontitisin tedavi başarısı erken tanıya, enfekte mikroorganizmalara karşı tedaviyi yönlendirmeye ve enfeksiyon içermeyen bir iyileşme ortamı sağlamaya bağlı. Lokalize agresif periodontitis tedavisi ile ilgili olarak çalışmalar arasında bazı fikir ayrılıkları olmakla birlikte, çoğu araştırmacı antimikrobiyal (antibiyotik) tedavi ile birlikte yapılan cerrahi veya cerrahi olmayan küretajı önerir. Bu bulgular, antibiyotik kullanımı yanı sıra dikkatli bir şekilde uygulanan mekanik tedavi ile çoğu lokalize agresif periodontitis vakasının tedavisi için yeterli olduğunu gösteren çalışmalar tarafından desteklenmekte. Bununla birlikte cerrahi tedavi, antibiyotik kullanmadanda A. actinomycetemcomitans'ın ortadan kaldırılmasında etkili olması mümkün. Lokalize agresif periodontitis bulunan derin periodontal cep (cep derinlikleri 5-11 milimetre) bulunan genç 25 hastalarında yapılan bir çalışmada, cerrahi tedavi etkili iken A. actinomycetemcomitans'ın ortadan kaldırılmasında tek başına geleneksel periodontal tedavi (küretaj) etkili olmamış. Bununla birlikte, A. actinomycetemcomitans'ın hastalık patogenezinde yer alan tek organizma olup olmadığı da kesin olarak bilinmemekte.
Araştırmaların çoğunluğu, antibiyotik kullanımının lokalize agresif periodontitis tedavisinde genellikle faydalı olduğunu göstermiş. Sadece antibiyotiklerin kullanıldığı iki vaka bildiriminde, lokalize agresif periodontitisli hastaların tetrasiklin tedavisi ile 12 ay sonra ciddi bir klinik iyileşmeye ulaştığı gözlenmiş. Bununla birlikte, son 10 yıldaki araştırmaların çoğunluğu, lokalize agresif periodontitis için en uygun tedavi olarak antibiyotikler yanı sıra cerrahi veya cerrahi olmayan kök temizliğinin (nekrotik ve enfekte dokuların) uzaklaştırılması şeklinde kombine tedavi önermekte. Bildirilen en başarılı antibiyotik tedavisinde tetrasiklinler, bazende ardışık olarak metronidazol verilmesi. Özellikle tetrasline dirençli A. aktinomisetemcomitans mevcut olduğunda, metronidazol amoksisilin ile kombinasyon halinde de kullanılmış. Oral penisilinin kullanıldığı tek bir randomize kontrol çalışması, tedavinin antibiyotikli veya antibiyotiksiz başarılı olduğunu bildirmiş.
Lokalize agresif periodontitiste antibiyotik kullanımı yanı sıra nekrotik/enfekte artıkların cerrahi veya cerrahi olmayan temizliği oldukça etkili görünse de, generalize agresif periodontitiste geleneksel mekanik tedaviye veya periodontit tedavisinde yaygın olarak kullanılan antibiyotiklere her zaman iyi yanıt alınmaz. Patojenik floranın karakterine bağlı olarak alternatif antibiyotikler gerekebilir. Standart periodontal tedaviye yanıt vermeyen generalize agresif periodontitisli hastalarında plak örneklerinin laboratuvar testleri, periodontit tedavisinde geneksel olarak kullanılan antibiyotiklere karşı dirençli periodontal patojenleri belirleyebilir. Ek antibiyotik veya başka bir tedavi sağlandıktan sonra takip testlerinin, hedeflenen patojenik organizmaların eliminasyonunun doğrulanmasına yardımcı olabileceği öne sürülmüş.
Kronik periodontitis yetişkinlerde daha yaygın olmakla birlikte çocuklarda ve genç erişkinlerde de ortaya çıkabilir. Lokalize olabildiği gibi (etkilenme dentisyonun yüzde 30'undan az) generalizede (etkilenen dişin yüzde 30'undan fazla) olabilir. Yıkım hızına göre yavaş ve orta derecede şeklinde tanımlanır. Ayrıca hastalığın şiddeti; hafif (bir ila iki milimetre ataçman kaybı), orta (üç ila dört milimetre ataçman kaybı) veya şiddetli (≥ beş milimetre ataçman kaybı) olabilir. Bu hastalık formuna sahip çocuklar ve genç yetişkinler daha önceki çalışmalarda lokalize ve generalize agresif periodontitisli yetişkin hastalarla birlikte incelenmiş. Dolayısıyla bu yaş grubuna özel olarak yayınlanmış bir veri bulunmamakta. Süt dişlemde periodontit bazı sistemik hastalıkların belirtisi olabilir. Yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda ve geç erişkinlerde sistemik hastalıklarla ilişkili periodontitis görülür. Bu hastalıklar Papillon Lefévre sendromu, siklik nötropeni, agranülositoz, Down sendromu, hipofosfataz ve lökosit adhezyon eksikliğidir. Bu hastalıklarla ilişkili nötrofil ve bağışıklık hücresi fonksiyonundaki bozuklukların periodontit ve diğer enfeksiyonlara karşı duyarlılığın artmasında önemli bir rol oynayabilir. Örneğin Down sendromunda, periodontal yıkım miktarının nötrofil kemotaksis kusurunun şiddeti ile pozitif korelasyon göstermiş. Bazı durumlarda, spesifik genler bu hastalıklarla ilişkilendirilmiş. Bunlar katepsin C geni, Papillon-Lefévre sendromu, dokuya özgü olmayan alkalin fosfataz geni ve hipofosfatazdır.
1999'da yapılan bir çalıştayda diyabetle ilişkili periodontitis, sistemik hastalık ile ilişkili bir periodontitis şekli dışında tutulmuştur.
Araştırmacılar, diyabetin tüm periodontit şekillerini önemli düzeyde etkilediği konusunda fikir birliğine varmışlar. 11 ila 18 yaşları arasındaki tip 1 diyabetlilerde yapılan bir araştırmada, % 10'unun genellikle daimi birinci azı dişleri ve kesici dişlerinde lokalize periodontitis olduğu tespit edilirken, geri kalanında generalize periodontitis bulunmuş. Etkilenen subgingival bölgeler A. actinomycetemcomitans ve Capnocytophaga sp. ile enfektedir.
Çocuklarda sistemik hastalığın bir belirtisi olarak ortaya çıkan periodontitis tablosu, süt dişlerinin çıkması ile 4-5 yaşına kadar ortaya çıkabilen nadir bir hastalıktır. Hastalık lokal ve genel şekilde izlenebilir. Lokalize formda, etkilenen bölgelerde hızlı kemik kaybı ve minimal düzeyde gingival enflamasyon gösterir. Generalize formda ise, neredeyse tüm dişlerin etrafında hızlı kemik kaybı ve belirgin gingival enflamasyon vardır. Sistemik hastalığın varlığına bağlı olarak bir periodontit tanısı olan çocuklardan alınan nötrofiller, hücre yüzeyi glikoproteininde (LFA-1, lökosit fonksiyonel antijeni – 1, CD11 ve Mac-1) anormalliklere sahiptir. LAD (lökosit yapışma eksikliği) olan bu hastalarda, nötrofillerin dolaşımdan enfeksiyon bölgelerine geçme yeteneğinin azalması gerçekleşmekte. Etkilenen bölgeler, A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens ve Capnocytophaga sputigena gibi genel periodontal patojenlerin büyük kısmına sahiptir.
Çocuklarda sistemik hastalığa bağlı olarak görülen periodontitisin tedavisinde, kalıcı dişlerde lokalize ve generalize agresif periodontitis tedavisine benzer şekilde; cerrahi veya cerrahi olmayan nekrotik/enfekte dokuların uzaklaştırılması ve antimikrobiyal tedaviyi önerilir. Lokalize lezyonlar bu yaklaşımla başarılı bir şekilde tedavi edilsede, sistemik hastalıklar nedeniyle oluşan generalize periodontitis tedavisinde başarı nispeten düşüktür. Çoğu durumda etkilenen dişlerin çekimi gerekir.
Nekrotizan periodontal hastalıklar
Nekrotizan periodontal hastalıklar (NPD) değişken düzeyde gözlenirken, Kuzey Amerika ve Avrupalı çocuklarda düşük sıklıkta (yüzde birinden az) görülür. Afrika, Asya ve Güney Amerika'nın gelişmekte olan bölgelerinden bazı çocuk ve genç erişkin popülasyonlarında daha sık (yüzde iki ila yüzde beş) görülür. NPD tanısında kullanılan en önemli iki bulgu interproksimal nekroz ile ülserasyon varlığı ve hızlı diş eti ağrısı başlamasıdır. NPD'li hastalar genellikle ateşli olabilir. Nekrotizan ülseratif gingivitis/periodontitis bulunan bölgelerinde yüksek seviyelerde spiroketler ve P. intermedia bulunur. Çocukları NPD'ye yatkın hale getiren faktörler arasında viral enfeksiyonlar (HIV dahil), yetersiz beslenme, duygusal stres, uyku eksikliği ve çeşitli sistemik hastalıklar bulunur. Tedavisinde mekanik olarak nekrotize/enfekte dokuların uzaklaştırılması, ağız hijyeni tavsiyeleri ve dikkatli takibi içerir. Ultrasonik cihazlarla nekrotize/enfekte dokuların uzaklaştırılmasının özellikle etkili olduğu gösterilmiş olup, semptomlarda hızlı bir düşüş sağlar. Hasta ateşli ise, antibiyotikler tedaviye önemli bir yardımcı olabilir. Metronidazol ve penisilin, tercih edilen ilaçlar olarak önerilmiştir.
Çeviri ve sunum : Dt. Türkan Mahyaddinova & Doç. Dr. Salih Doğan (ERÜ Pedodonti AD)
Comments