Fernandes APS, Battistella MA. Dental implants in pediatric dentistry: A literature review. Brazilian Journal of Implantology and Healthy Science. 2020 Feb 10;2(2):1-12. https://doi.org/10.36557/2674-8169.2020v2n2p1-12
Pedodonti'nin ilerleme göstermesi gereken bir yönü de Cerrahi. Zira pedodonti için cerrahi, sadece diş çekimi ve frenilektomiden ibaret olmamalı. Bu konuda iyi bir bilgi birikimi oluşturulabilmesi için acil olarak vaka çalışmalarına başlaması gerekli. Özellikle konjenital çok sayıda diş eksikliği gözlenen çocuklar ve sendromlu hastalar en uygun vakalar olarak karşımıza çıkıyor. Literatürde de değinildiği gibi büyüme ve gelişim şeklinin iyi bilinmesi, implant vakalarının yönetiminde -ortodontik yaklaşım için de gerekli olduğu gibi- biz pedodontistler için şart!
İmplantların kullanımı yetişkinlerde giderek yaygınlaşmakta olsa da, çocuklarda implant kullanımı kemiklerde büyüme gelişimin devam etmesi nedeniyle tartışmalı bir konudur. Araştırmacılar buna karşın bazı özel durumlarda çocuklarda dental implatların kullanılabileceğini bildirmekteler. Bunlar arasında; ektodermal displazi ve down sendromu gibi kısmi veya tam anadonti durumları, yaygın çürük lezyonlar nedeniyle ortaya çıkan oligodonti vakaları, ileri periodontal rahatsızlık ve travma durumları sayılabilir.
Araştırmacılar yaptıkları bu derlemede çocuklarda implant uygulamasının gerekli olduğunda yapılıp yapılamayacağı konusuna katkı sağlamak amaçlanmışlar.
Kraniofasial Büyüme
Çocuk hastalarda implant uygulamalarında başarı elde edilebilmesinde mandibula ve nazomaksiller kompleksin büyüme ve gelişiminin bilinmesi gereklidir. Bunun içinde büyüme bölge ve yerlerinin yanı sıra, bu bölgelerde ortaya çıkan büyüme tipi ile büyümeyi belirleyen ve kontrol eden faktörlerin bilinmesi gerekir.
Proffit (1995) kraniofasial kompleksi farklı büyüme tiplerine ayırmış: kafatası (beynin dış yüzeyini ve üstünü kapsayan kemikler) ve kafatası tabanı (beyin kısmını ayıran kemikler, bunlar aynı zamanda kafatası ile yüzü bölen bir çizgi oluşturur; nazomaksiller kompleks ise burun, maksilla ve bununla ilişkideki küçük kemikler, mandibula).
Nazomaksiller kompleksin büyümesi
Maksillanın büyümesi iki şekilde olmaktadır: apozisyon ile (maksillayı kafatasından ayıran kemik bölgeleri) ve yüzeyel yeninden şekillenme (remodeling).
Yüzün büyüme şekli kafatasının altında bağımsız bir şekilde gerçekleşir. Bu maksillanın büyüme yönü kafatası ve kafatası tabanına göre ileri ve aşağı yönde bir büyüme gösterir. Maksillanın bu hareketi üst ve arka sütür bağlantısında her iki tarafa yeni kemik eklenmesi ile oluşur. Sütürun her iki tarafında kemik aposizyonu ile maksillayı bağlayan kemikler genişler. Maksilla bir taraftan ileri ve aşağı doğru büyürken aynı zamanda ön yüzeyide yeniden şekillenir ve maksillanın ön yüzeyden kemik kaybı gerçekleşir. Burada maksilin ön yüzeyinin büyük kısmının kemik apozisyon alanından, ziyade kemik kayıp bölgesi olması önemlidir. Nazomaksiller kemik kompleksinin kafa tabanına göre aşağı ve ileri büyümesi şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1. Maksillanın büyümesi (Enlow, 1993)
1993'de Enlow çenenin büyümesini tekerlekli bir sistem üzerinde ileri hareket ederken ön yüzeyinin başta azaldığını ve daha sonra hareket yönünün aksi tarafında ileri hareket edecek şekilde yeniden kemik oluşumu gerçekleştiğini bildirmiş.
1997'de Bjorj ve arkadaşları ve 2003'de Wilcox maksilla büyüme yönünde büyük değişikenlikler bulunduğunu bildirmiş. Süt dentisyon süresince pasif büyüme çok önemlidir. Bu pasif büyümenin üçte birinin 7 yaşından sonra tamamlanması çok önemlidir. Geriye kalan üçte ikilik kısım maksillanın kendi büyümesi ile tamamanır ve bunun dikkatle izlenmesi gereklidir.
Bu büyüme değişkenlikleri arasında maksillanın transfersal yöndeki iskeletsel değişiklikleri, vertikal yöndeki iskeletsel değişiklikleri, anteriyoposterior maksiller dental değişiklikler oluşabilir.
Hastanın maksillasındaki implant yerinin seçimi sırasında kemik gelişimine mutlaka dikkat edilmelidir. Andreasen'e göre çeneye yerleştirilen implant doğal bir diş gibi sürmeyecektir.
İmplantlar burada ankiloze bir diş gibi davranacak ve infraoklüzyonda kalacaktır. Malmgrem ve arkadaşları büyüme devam ettikçe implant üzerindeki kuronların infraoklüzyon durumlarının da arttığını bildirmiştir.
Maksillanın aksine mandibulanın büyümesinde hem enkondral ve hem de periost aktiviteler önemli. Temporomandibular eklemde mandibulanın kondili kıkırdak bir doku ile kaplıdır. Ancak bu kıkırdak doku epifizial bir disk veya sinkondrozis ile aynı değildir ve hiperplazi, hipertrofi ve endokondral yer değiştirme yapabilir. Mandibulanın diğer tüm bölgeleri yüzeyine direk apozisyon ve yeninden şekillenmesi (remodeling) ile oluşur.
Mandibulanın uzunluğundaki artış neredeyse tamamı şekil 2'de görüldüğü gibi kondilin posteriyoe -superior büyümesi ve ramusun posterior büyümesi ile gerçekleşir.
Şekil 2. Mandibulanın büyümesi (Andreasen ve ark. 1993)
Çenenin öne doğru çıkması üzerindeki labial korteksin reabsorbsiyonunun bir sonucudur. Cieluck'a (1999) göre molar dişlerin sürebilmesi için mandibula uzunluğundaki artış ramusun arkasındaki kısmında rezorbsiyon ve ön kımsına bir apozisyon ile gerçekleşir. Ramusun boyu her sene bir - iki milimetre kadar artar. "V" şeklindeki büyüme modeli (Enlow, 1993) nedeniyle şekil 2'de görüleceği gibi mandibulanın posterior genişliğinde bir artış olur. Sonuç olarak, apozisyonel büyüme nedeniyle mandibulanın anterior genişliği nispeten erken sabitlenir.
Çocuklarda ramus neredeyse süt birinci molar dişin süreceği bölgededir. Hızlı posterior yeninden şekillenme (remodeling) süt ikinci molar dişe bir boşluk sağlar ve bundan sonra daimi molar dişler için de aynı şey gerçekleşir.
Çocuk Hastalarda İmplant Yerleştirilmesi
Weide (1992) 'e göre çocuk hastalarda implant seçeneği düşünülürken bazı faktörler göz önüne alınmalıdır. Anatomik açıdan çeneler gibi anatomik yapılar daha küçüktür. Ayrıca, çocuklarda iyileşme, rejenerasyon, remodeling ve fonksiyon adaptasyon kapasitesi daha fazladır.
Genel bir klinik yönergeye göre, kemik yerleştirme alanlarındaki osseointegre implantların gömülmesi ve kemik rezorpsiyonunun olacağı yerlerde implantların olası kaybı gibi olumsuz etkileri önlemek için, kraniyofasiyal büyüme sona erene kadar çocuklara implant yerleştirilmemelidir. Mackie ve ark. (1993) implant kullanımını 15 yaşından önce önermemekte. Lekmon (1993), Cronin, Ranly (1993) gibi diğer yazarlar, implantların yerleştirilmesi için kemik gelişiminin sona ermesini beklemesi gerektiğini doğrulamış. Oesterle ve arkadaşları (1994) ise, implantların 15 yaşından sonra yerleştirilmesini önermişlerdir, ancak büyüme evresine yerleştirildiği durumda yapılan protezlerin mutlaka büyüme sona erene kadar izlenmesi gerektiğini bildirmişler.
Yukarıdaki çalışmaların aksine, 1991 yılında Berdengal isimli araştırmacı 5-6 yaş arası hastalarda umut verici sonuçlar elde etmiş. 1993 yılında Lederman ise çocuk hastalara yerleştirdiği implantların% 83'ünde başarılı olduğunu rapor etmiş. 1999'da ise Junge, 12 yaşındaki hastaların lateral kesici dişlerin agenezi vakalarında implantları başarılı bir şekilde kullanmış. Berdengal ve arkadaşları (1991), Cronin ve arkadaşları (1991), Guckes ve arkadaşları (1991), Smith ve arkadaşları (1993) ve Kupitzky ve arkadaşları (1995) ektodermal displazili çocuk vakalarda implant kullanmışlar. Cieluck (1999) implant kullanımı için; büyümeye devam eden hastalardaki hipodonti, oligodonti, anodonti, agenezis vakaları gibi konjenital diş eksikliği durumları; malformasyonlar ve dental eksiklikleri içeren sistemik durumlar, Down Sendromlu hastalar; çürükler nedeniyle erken diş çekimi durumları ve travmaya bağlı kemik ve diş kaybı durumlarında implant kullanımını önermiştir.
Brånemark (1996), implant yerleştirilmesi için ideal bir kronolojik yaş olmadığını, her hasta implant uygulanabilirliği açısından ayrı ayrı değerlendirilmesi gerektiğini ifade etmiştir.
2004 yılında Heij ve arkadaşları oral implantların yüzün büyümesinde risk yaratmakla birlikte genç hastalarda özellikle üst kesici diş travmadan sonra implant kullanılabileceğini bildirmiştir.
Görüldüğü gibi implantların pedodonti alanında kullanımı konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır.
Mandibula implant yerleştirilmesi, maksillada olduğu gibi karmaşık bir ‘palatal’ sütürün olmaması nedeniyle daha da kolaydır. Bu nedenle, mandibula orta çizgisine yerleştirilen implantlar, genç hastalarda arka bölgeye yerleştirilenlerden daha iyi bir prognoza sahiptir. Zira mandibuladaki sütürün doğumdan birkaç ay sonra kapanmaya başlaması nedeniyle, implant cerrahisinin büyüme bölgesini travmatize etme tehlikesi yoktur ve orta hatta yerleştirilen protezin enine büyümeyi sınırlayabilme olasılığı azdır. Yine de başarılı bir tedavi için cerrahlar, pedodontistler ve ortodontistler arasında multidisipliner bir entegrasyon önerilmiştir.
Maksilla'nın arka bölgesine yerleştirilen bir implant koronal kısmına gömülebilirken, apikal kısmı burun tabanının yeniden modellenmesiyle açığa çıkabilir. 1993 yılında Oesterle, çalışması bu bilgiyi desteklemektedir. Burada infradental fossa ve burun tabanının yeniden şekillenmesi nedeniyle maksilla'nın ön bölgesine yerleştirilen implantların kaybı olasılığı bildirilmiştir.
Ayrıca çenelerin büyümesine izin vermeyebileceği için çenenin orta hattını içine alan implant üzeri sabit protezlerin özellikle üst çenede kullanılması uygun olmayabilir. Ve yine büyümeye devam eden çenelere yerleştirilen implantlar doğal dişler gibi sürmez. Ankiloz bir diş gibi davranırlar ve zamanla infra oklüzyonda kalırlar. İmplant ne kadar büyümenin erken safhasında yerleştirilirse implant üzerindeki kronların infra oklüzyonu o oranda daha büyük olur.
1991 yılında Berdengal ve arkadaşları 5-6 yaş arası çocuklarda implant kullanımında ümit verici uzun vadeli sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerse de bu hastalarda mandibulada implant yerleştirilmesi için seçilen bölgelerin gelişimin az olduğu bölgelerden seçilmesi gerektiğini söylemişlerdir. Ayrıca büyümeye adapte olabilen bir protez türü olan overdentures kullanılmasını tavsiye etmişler.
Erken yaşta implant uygulaması ektodermal displazi gibi dişlerin tamamen olmadığı vakalarda uygulanabileceği, ancak bu vakalarda implantlar üzerine protez için ideal olanı hastanın yaşı uygun olana kadar geçici protez kullandırılması olduğu önerilmiştir.
Araştırmacılar ayrıca gelişimi devam eden anodontik çocuklar kadar mandibüllerde oluşmuş tümörler, yüz malformasyonları, enfeksiyonlar ve erken diş kaybı vakalarında da osseointegre implantların kullanılabilir. Ayrıca iyi sabitlenmiş bir implant protezi sadece yüz yüksekliğinin restorasyonu değil, aynı zamanda estetiğin yanı sıra diş fonksiyonuna da izin verdiğini belirtildi.
Çeviri ve sunum : Dt. Türkan Mahyaddinova & Doç. Dr. Salih Doğan (ERÜ Pedodonti AD)
Comments